Ante la noticia publicada en fechas recientes en determinados medios de comunicación sobre la asistencia sanitaria a los mutualistas en el medio rural, y la información confusa que algunas organizaciones sindicales están dando sobre el tema, CCOO considera necesario explicar cuál es el problema y qué viene haciendo CCOO al respecto, sobre todo porque para la asistencia primaria en el medio rural esta situación ya se daba desde el 1.1.2015 en Aragón y el único cambio que ha habido es respecto de la asistencia de urgencias en el medio rural a partir del 1.1.2017.
Como es bien sabido, los mutualistas de la Mugeju podemos optar por recibir la asistencia sanitaria por los servicios públicos de salud de cada comunidad autónoma o por entidades médicas privadas. Cada mes de enero los mutualistas podemos ejercer esta opción, y ello sin perjuicio de los cambios extraordinarios que pueden realizarse a lo largo del año.
Aquellos mutualistas que escogen recibir la asistencia sanitaria por los servicios públicos de salud perciben dicha asistencia igual que cualquier persona adscrita a los mismos (con la única diferencia de que tiene que ir con sus recetas, por tener un descuento distinto por medicamentos). Por tanto, y esto es lo primero que hay que dejar claro, es que las noticias publicadas relativas a la asistencia sanitaria de mutualistas en el medio rural no afectan a aquellos mutualistas que escogen recibir la asistencia sanitaria por medio de los servicios públicos de salud.
El problema está en los mutualistas que escogen recibir su asistencia sanitaria por medio de entidades médicas privadas. Estos reciben su asistencia sanitaria por medio de los médicos y centros médicos que tienen concertados las entidades médicas privadas a la que estén adscritos, y por tanto, en principio, no pueden utilizar los servicios públicos de salud, y si los utilizan deben pagar por dicho servicio. Esto no es nuevo, sucede desde siempre (cuestión distinta es que hace años, en muchas ocasiones, se iba a los servicios públicos de salud sin tener derecho a ello y no remitían factura por los servicios, pero esto, con la crisis, hace tiempo que se acabó).
A estos efectos hay que reseñar que los servicios médicos que prestan las entidades médicas privadas están regulados por un Concierto que suscribe de forma cuatrianual la Mutualidad General Judicial con las entidades médicas privadas, y que establece los derechos y obligaciones de dichas entidades médicas en la prestación de la asistencia sanitaria. Este concierto diferencia entre la asistencia sanitaria primaria, la de urgencias y la especializada, así como la asistencia en municipios de menos de 20.000 habitantes y asistencia en municipios de más de 20.000 habitantes.
En caso de asistencia médica en municipios de más de 20.000 habitantes los mutualistas y sus beneficiarios adscritos a entidades médicas privadas deben acudir a los medios concertados, tanto de asistencia primaria como de urgencias, con que cuente dicha entidad en el citado municipio. En estos casos sólo se puede acudir a otros medios (sanidad pública) cuando la entidad médica carece de medios concertados o en caso de urgencia vital, teniendo en cuenta que las entidades médicas interpretan muy restrictivamente dicho término; en caso contrario la entidad médica se negará a pagar la factura y ésta finalmente irá a cargo del mutualista.
Sin embargo, en caso de municipios de menos de 20.000 habitantes, las entidades médicas privadas no suelen tener centros de asistencia primaria o de urgencias. En estos casos los mutualistas adscritos a entidades médicas privadas siguen teniendo el derecho a recibir la asistencia médica primaria o de urgencias, por medio normalmente de los medios públicos que haya en la población (ambulatorios, hospitales, etc), y esta asistencia es de cargo de la entidad médica privada a la que pertenece el mutualista. Así resulta del apartado 3.3 del Concierto sanitario, que establece que “si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse”.
Para evitar esta facturación por cada asistencia sanitaria primaria o de urgencias prestada en los municipios de menos de 20.000 habitantes (afecta también a los funcionarios que pudieran estar de vacaciones en el pueblo, o simplemente de visita y precisaran de asistencia médica), el Concierto establece en su anexo I la posibilidad de que la Mutualidad General Judicial, por cuenta de las entidades médicas privadas, firme con cada Comunidad autónoma un acuerdo en virtud del cual, en vez de que la entidad privada haya que pagar por cada asistencia médica que reciban los mutualistas adscritos a entidades médicas privadas en el medio rural por parte de los servicios públicos de salud, la Mugeju pague, por cuenta de las entidades médicas privadas, a la Comunidad Autónoma correspondiente un tanto alzado al mes por cada mutualista adscrito a entidad médica privada que viva en municipio de menos de 20.000 habitantes, a fin de que pueda recibir la asistencia primaria y/o de urgencias. Luego, a final de mes, la Mugeju descuenta de lo que debe pagar a las entidades médicas privadas la cantidad que abona a las comunidades autónomas por los mutualistas adscritos a entidades médicas privadas que residen en dichos municipios, de forma que éstos pueden acudir con normalidad, sin miedo a recibir factura alguna, a los servicios públicos de salud de su municipio.
Estos convenios hasta hace unos años eran la práctica generalizada, pues sólo la Comunidad Valenciana se negaba a suscribir este tipo de convenios; los Convenios no se suscribían por las tres mutualidades por separado, sino que existía un convenio común a las tres mutualidades con cada Comunidad Autónoma.
Sin embargo, en los últimos años ha habido varias comunidades autónomas que han rechazado suscribir estos convenios, en los que se paga un tanto alzado por mutualista adscrito a entidad privada que vive en el medio rural, pues entienden que la cantidad que se paga es inferior al servicio que prestan, y exigen más dinero por ofrecer a dichos mutualistas servicios de atención primaria y/o de urgencias con cargo a los servicios públicos de salud. El importe que la Mugeju pagaba mensualmente a la Comunidad Autónoma de Aragón en el año 2016 para la atención de urgencias de los 329 mutualistas y beneficiarios adscritos a entidades médicas privadas que vivían en 2016 en municipios de menos de 20.000 habitantes, para que tuvieran derecho a dicha asistencia de urgencias en los medios públicos, era de 335,58 € en total, es decir 1,02 € al mes por mutualista o beneficiario. Cabe reseñar que el importe de la prima que la Mugeju paga a cada entidad médica privada por mutualista o beneficiario menor de 60 años fue, en el año 2016, de 60,69 € al mes. Pero para las entidades médicas privadas la sanidad no es un servicio público, sino un negocio, y por tanto intentan pagar lo menos posible a los servicios públicos de salud que presten servicios a los mutualistas integrados en sus entidades médicas privadas.
Tal y como informamos en el Blog CCOOenMugeju con carácter general este verano, en caso de que los mutualistas adscritos a entidades médicas privadas que vivan en poblaciones de menos de 20.000 habitantes (incluido los que pasan en los mismos sus periodos de vacaciones) precisen de asistencia médica primaria o de urgencias por los servicios públicos de salud, según nos informó la Gerente de la Mugeju, deben actuar de la siguiente forma:
- En primer lugar, si hay medios de su entidad médica en el municipio de menos de 20.000 habitantes en que se encuentren, acudir a dichos medios (por eso es muy importante consultar antes de las vacaciones, en la guía de cada entidad médica privada que aparece en la página web de la Mugeju, si la misma tiene o no medios en la localidad de vacaciones).
- Si la entidad médica privada a la que esté adscrito el mutualista careciera de medios, éste puede acudir a los medios privados, si existieran y si no existieran puede acudir a los medios públicos tanto en atención primaria normal o de urgencias. Una vez recibida la factura correspondiente debe ponerse en contacto con su entidad médica para que se haga cargo de los gastos ocasionados, la cual puede indicar al mutualista que abone los mismos y solicitar el reintegro de los gastos producidos. Si la entidad les deniega el reintegro de dichos gastos, puede el interesado solicitar que su caso sea estudiado por la Comisión Mixtaprovincial de la Mugeju.
En el Convenio entre la Mugeju y las entidades médicas privadas no se establece una forma de pago de estas facturas, ni siquiera un modelo normalizado para reclamar a la entidad médica privada su abono, sino únicamente que la utilización de medios ajenos en supuestos como éste son a cargo de las entidades médicas privadas. Pero en cualquier caso sí que es preciso que una vez recibida la atención médica por medios ajenos a la entidad médica privada a la que esté adscrito el mutualista lo ponga en conocimiento de su entidad médica privada por un medio del que quede constancia fehaciente de dicha comunicación a la mayor brevedad posible (muy especialmente si hay ingreso hospitalario, pues la entidad puede acordar el traslado del mutualista o beneficiario a un centro concertado propio), a fin de que dicha entidad no pueda alegar desconocimiento, y ello sin esperar la recepción de la factura por los servicios recibidos.
La única novedad desde el 1.1.2017 y de la que se ha dado noticia en medios de comunicación es que en Aragón el Concierto entre la Comunidad Autónoma y las tres mutualidades ya no está vigente, y por tanto ya no cubre tampoco la asistencia de urgencias en el medio rural.
Esto no implica que los servicios públicos de salud de Aragón se vayan a negar a atender a los mutualistas adscritos a entidades médicas privadas que acudan a los servicios de atención primaria o de urgencias en los municipios de menos de 20.000 habitantes, ni tampoco que los mutualistas tengan que pagar por adelantado la asistencia. Esto simplemente implica que el Gobierno de Aragón tiene derecho a facturar al mutualista adscrito a las entidades médicas privadas la atención sanitaria primaria o de urgencias que reciba en dichos municipios. En tal caso, lo que tiene que hacer el mutualista es ponerse en contacto con su entidad médica privada, para que ella proceda a su abono.
Una vez emitida la factura puede ser que la entidad médica se avenga a abonar directamente a la Comunidad autónoma el servicio prestado, o que le indique al mutualista que la abone él y que luego se la reintegrará. Si el mutualista paga la factura y luego no se la abona la entidad médica privada, el mutualista puede reclamar su abono ante la Comisión Mixta Provincial de la Mugeju.
El problema real es que ante los servicios públicos de salud, el obligado al pago de la factura es el mutualista que ha utilizado los servicios sanitarios, y en caso de impago será a éste a quien puede reclamar por la vía de apremio administrativa, y todo ello sin perjuicio del derecho de los mutualistas a que en caso de que ellos hayan abonado la factura a los servicios públicos de salud puedan luego reclamar su abono a la entidad médica privada correspondiente.
CCOO ha reclamado desde hace 2 años a la Gerencia de la Mutualidad General Judicial que se garantice que en ningún caso el mutualista adscrito a entidad médica privada que precise de asistencia sanitaria primaria o de urgencias en municipios de menos de 20.000 habitantes tenga que adelantar el dinero de la factura, adoptándose las medidas oportunas. A nuestro juicio, debería la Mugeju abonar directamente estas facturas, y luego compensar su importe con las primas que mensualmente paga la Mugeju a las entidades médicas privadas por los mutualistas adscritos a las mismas. Pero tal posibilidad no aparece escrita en el Concierto vigente.
En la Asamblea de la Mugeju celebrada en noviembre de 2016 se aprobó a propuesta de CCOO una resolución en dichos términos. Además toca renovar este año el Concierto Sanitario con las entidades médicas privadas para el año 2018 y sucesivos, y CCOO reclamará que en su redacción se garantice el adecuado acceso a los medios sanitarios en el medio rural, a fin de que los mutualistas no tengan que adelantar en ningún caso el pago de los servicios médicos que reciban por carecer la entidad de medios ni tengan que pelearse posteriormente con su entidad para el pago de las facturas que expidan los servicios públicos de Salud. Los mutualistas que viven en el medio rural no pueden ser mutualistas de segunda en la asistencia sanitaria que legítimamente escojan.
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